申请理由

申请代理区域：         省        市        县（     ）级市场      （A省级  B地市级  C县级）

选择代理思路（           ）  1.OTC市场运作   2.临床市场开发   3.国内医药贸易   4.国际贸易出口

在您的代理区域总人口      万人，批发商    家，医院     家，药店    家，诊所     家

首期购货额       万元，预计年销本公司产品        万元；

您的客户总数        家，其中：自有       家，经销客户        家，零售客户       家。

基本情况

企业名称

负责人

邮编

电话

地    址

年销售额

从业人数

仓库面积

开户银行及帐号

税号

主要经营品种

您欲代理的品种